ИЗОБРЕТЕНИЕ
Патент Российской Федерации RU2171632

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО РЕЗЕРВА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Имя изобретателя: Петрова Е.Б.; Лукушкина Е.Ф.; Косоногов А.Я. 
Имя патентообладателя: Нижегородская государственная медицинская академия
Адрес для переписки: 603005, г.Нижний Новгород, ул. Митина, 10/1, НГМА
Дата начала действия патента: 1999.07.19 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Регистрируют доплерэхокардиографический спектр трансмитрального потока из апикальной позиции в 4-х камерной проекции располагая контрольный объем на уровне кольца митрального клапана. Одновременно регистрируют ЭКГ. Проводят оценку скорости быстрого и предсердного наполнения их отношения Е/А. Дают физическую нагрузку, повторно регистрируют скорости кровотока наполнения левого желудочка в фазу быстрого и предсердного наполнения. У детей с поперечными блокадами сердца скорость фазы быстрого наполнения практически не меняется, скорость фазы предсердного наполнения уменьшается. Отношение скоростей заполнения левого желудочка в фазу быстрого наполнения и в фазу предсердного наполнения до и после проведения физической нагрузки служит показателем диастолического резерва миокарда левого желудочка. Способ позволяет характеризовать ранние диастолические нарушения - снижения диастолического резерва миокарда левого желудочка при поперечных блокадах у детей и в наиболее ранние сроки позволяет провести имплантацию искусственного водителя ритма.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии, и может быть использовано при обследовании больных с поперечными блокадами сердца в условиях кардиологический (аритмологических) центров для динамического наблюдения за детьми с нарушениями ритма и для отделений хирургического лечения нарушений ритма.

Детская аритмология достаточно новый раздел детской кардиологии, это объясняется особенностями детского организма, длительной возможной компенсацией, но в то же время приводящей к ранней инвалидизации.

Лечение больных с брадисистолическими аритмиями представляет собой сложную задачу, так как требует последовательной тактики ведения больного. В настоящее время определение показаний к хирургическому лечению, а именно имплантация искусственного водителя ритма (ЭКС) широко обсуждается педиатрами и кардиохирургами. В 1993 году рабочей группой под руководством академика Л. А. Бокерия были представлены и опубликованы показания к имплантации ЭКС у взрослых и детей с той лишь ссылкой, что у детей необходима более точная диагностика клинических симптомов с использованием современных диагностических методов. Одним из таких методов является доплерэхокардиография. В настоящее время только один из доплерэхокардиологических критериев указан в методических рекомендациях, а именно наличие миогенной дилатации и снижение фракции выброса менее 50%.

По данным литературы известно, что нарушения диастолической функции левого желудочка возникают на стадии латентной сердечной недостаточности, нередко предшествуют появлению систолической функции и могут иметь прогностическое значение. Работы зарубежных авторов и указывают на развитие диастолической сердечной недостаточности при сохраненной систолической функции. Поэтому необходимо учитывать диастолические нарушения как один из дополнительных критериев при имплантации ЭКС.

Уже достаточно известен и широко применяется на практике способ диагностики диастолической дисфункции миокарда левого желудочка с клиническими проявлениями сердечной недостаточности у взрослых, который заключается в следующем: снимают доплерэхокардиографический спектр трансмитрального потока из апикальной позиции в 4-х камерной проекции, регистрируют контрольный объем на уровне кольца митрального клапана и оценивают следующие показатели трансмитрального потока: скорость кровотока быстрого наполнения (Е), скорость кровотока предсердного наполнения (А), время падения ускорения фазы быстрого наполнения (Dte), отношение этих показателей и время изоволюмического расслабления.

Существует несколько типов нарушения диастолической функции: первый, при котором большая часть крови поступает в фазу предсердного наполнения. Такой тип заполнения может регистрироваться и у здоровых людей пожилого возраста, может встретиться у лиц с артериальной гипертензией, стенокардией, инфарктом миокарда и т.д. При этом отношение скорости кровотока в фазу быстрого наполнения к скорости кровотока в фазу предсердного наполнения E/A становится < 1.

При втором типе трансмитральный поток приобретает псевдонормальный вид - это связано с увеличением скорости пика E и значительным уменьшением пика A, при этом E/A >> 1, уменьшение времени изометрического расслабления и времени замедления потока в фазу быстрого наполнения. О снижении диастолического резерва левого желудочка у взрослых судят, если отношение вышеперечисленных скоростей до и после физической нагрузки является менее 2,45.

В качестве прототипа для оценки диастолического резерва миокарда левого желудочка выбран метод оценки диастолического резерва миокарда левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца для сравнения эффективности медикаментозной терапии препаратов различных групп. Недостатком данного способа является то, что он касается больных уже с признаками сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца и применяется для сравнительной оценки терапевтического лечения. Кроме того, применение этого метода в кардиохирургической практике лечения нарушения ритма до настоящего времени не нашло должного применения.

Поэтому задачей предлагаемого изобретения является повышение качества диагностики диастолического резерва миокарда левого желудочка у детей с поперечными блокадами сердца для своевременной хирургической коррекции и таким образом улучшения качества жизни детей.

Поставленная задача решается способом диагностики диастолического резерва миокарда левого желудочка, включающим в себя регистрацию доплерэхокардиографического спектра скоростей кровотока наполнения левого желудочка в покое и после физической нагрузки, оценку скорости кровотока в фазу быстрого наполнения и в фазу предсердного наполнения, в котором в соответствии с изобретением у детей с поперечными блокадами сердца при уменьшении значений скорости в фазу предсердного наполнения после нагрузки судят о снижении диастолического резерва миокарда левого желудочка и определяют показание к имплантации искусственного водителя ритма. Выбор оценки диастолического резерва левого желудочка у детей с поперечными блокадами сердца, параметра скорости кровотока в фазу предсердного наполнения обоснован результатами обработки статистических эхокардиографических показателей больных детей с поперечными блокадами, у которых отсутствовали явные клинические проявления диастолической дисфункции левого желудочка. Закономерным для этой группы детей оказалось снижение скорости кровотока в фазу предсердного наполнения после проведения пробы с физической нагрузкой. При этом исходные значения скоростей кровотока индивидуальны для каждого ребенка в фазу предсердного наполнения и скоростей после нагрузки.

Авторы считают, что признак, введенный в формулу, является весьма существенным, поскольку в совокупности с другими признаками обеспечивает решение поставленной задачи, а именно повышение качества жизни детей с поперечными блокадами сердца, у которых не проявляется клинических признаков заболевания, путем имплантации ЭКС. Авторы придерживаются мнения, что в раннем возрасте у детей функциональное состояние миокарда остается сохранным и для него более щадящими с малыми последствиями является имплантация ЭКС на более ранних этапах заболевания.

В доступных авторам источниках информации не выявлено сведений о диагностике диастолического резерва у детей с поперечными блокадами сердца по уменьшению значений скорости кровотока в фазу предсердного наполнения после проведения пробы с физической нагрузкой.

Способ в соответствии с предлагаемым изобретением осуществляется следующим образом. Больному в положении на левом боку в 4-х камерной проекции с положением курсора на уровне кольца митрального клапана снимают трансмитральный поток параллельно с регистрацией электрокардиограммы (поскольку при поперечных блокадах на фоне предсердно-желудочкого асинхронизма не всякий зубец Р является гемодинамическим сокращением предсердий) и проводят оценку следующих показателей: скорости кровотока быстрого наполнения, времени падения ускорения этой фазы, скорости кровотока предсердного наполнения, времени изоволюмического расслабления. Затем дают физическую нагрузку, а именно 20 приседаний за 30 секунд, и снимают вышеперечисленные показатели. При этом происходят следующие изменения: фаза быстрого наполнения практически не меняет своих характеристик, а фаза предсердного наполнения уменьшается по скорости, таким образом, меняется соотношение E/A и становится >> 1, при этом несколько увеличивается время изоволюмического расслабления, хотя и остается в пределах нормы - 70 мс и и изменяется время падения ускорения - 145 мс.

Положительный эффект данных изменений состоит в том, что ранние диастолические нарушения предшествуют систолическим и регистрируются при сохраненном функциональном состоянии миокарда левого желудочка, что является благоприятным при имплантации ЭКС и проявляется низким порогом стимуляции. Таким образом, оценка диастолического резерва миокарда левого желудочка может быть отнесена к одному из доплерэхокардиографических показаний при имплантации ЭКС у детей с поперечными блокадами сердца, что позволяет в наиболее ранние сроки улучшить качество жизни больных.

Ниже представлены примеры историй болезни детей, которым с помощью предлагаемого способа была уточнена степень гемодинамических нарушений и проведена в более ранние сроки имплантация искусственного водителя ритма.

ПРИМЕР 1. Молев Николай Александрович, 1986 г.р., 9 лет. Находился в кардиохирургическом отделении Первой Градской клинической больницы с 1.04.96 г. по 10.04.96 г. N истории болезни 1899/268. Диагноз: Постмиокардитический кардиосклероз. Полная атриовентрикулярная блокада. НК II а ст. Болен с 3-х летнего возраста, когда после вирусной инфекции развился миокардит. Впоследствии как осложнение миокардита стали регистрироваться нарушения атриовентрикулярного проведения. При динамическом наблюдении отмечено усугубление атриовентрикулярной блокады до III ст., периодическое появление признаков сердечной недостаточности - одышка при нагрузке, повышенная утомляемость, отставание от сверстников в физическом развитии. Периодически наблюдается увеличение печени. По данным холтеровского мониторирования брадикардия достигает 28-34 в мин, при нагрузке максимально 46 в мин. В динамике отмечается увеличение полостей сердца по данным ЭхоКГ. Проводилась оценка диастолического резерва путем регистрации трансмитрального потока на фотобумагу и были получены следующие показатели: до нагрузки скорость быстрого наполнения E - 0,89 м/с, скорость предсердного наполнения 0,59 м/с время падения ускорения составило 140 мс, время изоволюмического расслабления - 65 мс. После нагрузки Е-0,9 м/с, A - 0,4 м/с, время падения ускорения - 145 мс, время изоволюмического расслабления 62 мс диастолический резерв составил 0,4. На основании перечисленных выше симптомов принято решение о необходимости имплантации ЭКС. 2.04.96 г. произведена имплантация ЭКС RELAY 294-03 SN 214413, работающий в режиме DDDR. Послеоперационный период без осложнений. В настоящее время ребенок находится на диспансерном наблюдении. Физическое развитие соответствует возрастной норме, адекватная двухкамерная стимуляция при атриовентрикулярной задержке 125 мс, камеры сердца соответствуют возрастной норме.

ПРИМЕР 2. Горюнкова Яна Руслановна, 10.02.93 г.р., 4 года. Находилась в клинике на лечении с 21.05.97 г. по 10.06.97 г. Диагноз: врожденная атриовентрикулярная блокада III ст. N истории болезни 3115/397. У больной частые ОРЗ. При обследовании девочки в ОДКБ в 3-х летнем возрасте выявлена полная АВ блокада. По данным холтеровского мониторирования урежение ЧСС до 32 в мин, увеличение полостей сердца по сравнению с возрастными нормами. В динамике, несмотря на проводимое лечение, отмечается усугубление брадикардии до 28-30 в мин. , с частыми паузами в ночное время до ЧСС 19 в мин, по данным ЭхоКТ регистрируется увеличение полости левого желудочки, пролапс митрального клапана с регургитацией I-II ст. При проведении пробы с физической нагрузкой - признаки снижения диастолического резерва. На основании вышеизложенного больной 29.05.97 г. произведена имплантация ЭКС TRILOGY DR + SN 000216131. Гладкий послеоперационный период. В настоящее время находится на диспансерном наблюдении 1 раз в 6 месяцев без клинических и эхокардиографических нарушений. Всего благодаря предполагаемому способу диагностики была проведена имплантация ЭКС 15 больным с поперечными блокадами. Все дети находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 5 лет с хорошими клиническими и эхокардиографическими результатами.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Беленков Ю. Н. Динамика диастолического резерва миокарда левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью, // Кардиология - 1996 г. - N 6, - c. 3-8, издательство Медиасфера - прототип.

2. Корытников К.И. Импульсная доплерэхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка при ишемической болезни сердца, // Советская медицина - 1990 г. - N 1, - c. 28-31. издательство Москва.

3. Агеев Ф.Т., Джахангиров Т.Ш., Перевез Гхани, Мареев В.Ю., Беленков Ю. Н. , // Возможности ультразвуковой доплерэхокардиографии в оценке нарушений диастолической функции сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Кардиология 1994 г., - N 11-12, с. 12-17, изд. Москва.

4. Dougherty A.H., Naccarelli G.V., Gray E.L. et al. // Ibid. - 1984 - Vol. 54. - P. 778-772.

5. Souffer J.c., Caasch W.H. // Prigr cardijvasc. Dis. - 1990.- Vol. 32. - P. 319-332.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ диагностики диастолического резерва миокарда левого желудочка, включающий регистрацию доплерэхокардиографического спектра трансмитрального потока в покое и после физической нагрузки, оценку скорости кровотока в фазу быстрого наполнения и в фазу предсердного наполнения, отличающийся тем, что у детей с поперечной блокадой сердца при уменьшении скорости трансмитрального потока в фазу предсердного наполнения при неизменной скорости в фазу быстрого наполнения после проведения физической нагрузки судят о снижении диастолического резерва миокарда левого желудочка и определяют показание для имплантации искусственного водителя ритма.

Версия для печати
Дата публикации 05.04.2007гг

---

---